第1号様式(第2条関係)

情報公開請求書

年　　月　　日　

　上越地域消防事務組合
　　管理者　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　(　　)　　　　　　

　	※　法人その他の団体にあっては、所在地、名称及び代表者の氏名	

　次のとおり情報の公開を請求します。
請求する情報の件名又は内容	(公開してほしい情報の概要を具体的に記入してください。)	
公開方法	□　閲覧　□　写しの交付　□　その他(　　　　　　　　　　　　)	
請求者の区分	□　組合市内に住所を有する個人
□　組合市内に事務所又は事業所を有する個人、法人その他の団体
　　(事務所又は事業所の名称　　　　　　　　　　　　　　　　　)
　　(所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
□　組合市内に存する事務所又は事業所に勤務する個人及び組合市内に存する学校に在学する個人
　　(勤務先又は学校の名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
　　(所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
□　実施機関が行う事務又は事業に具体的な利害関係を有する個人、法人その他の団体
　　(利害関係の内容　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
□　その他	
　※　□のある欄は、該当する箇所にレ印を記入してください。