第5号様式(第6条関係)
変電設備
急速充電設備
発電設備
蓄電池設備	設置届出書	

年　　月　　日　　

　上越地域消防局(消防署)
　　消防局長(消防署長)　様

届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(電話　　　　　　　　　　　)　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
防火対象物	所在地	電話　　　　　　　　　　　　　　	
	名称	　	主要用途	　	
設置場所	構造	場所	床面積	
	　	屋内(　　　階)・屋外	m2	
	消防用設備等	　	不燃区画	有・無	換気設備	有・無	
届出設備	電圧	V	全出力又は蓄電池容量	kW
　　kWh	
	着工(予定)年月日	　	竣工(予定)年月日	　	
	設備の概要	種別	キュービクル式(屋内・屋外)・その他	
		　	
主任技術者氏名	　	
工事施工者	住所	電話　　　　　　　　　　　　　　	
	氏名	　	
※受付欄	※経過欄	
　	　	
備考
　1　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事業所の所在地を記入すること。
　2　電圧欄には、変電設備にあっては一次電圧と二次電圧の双方を記入すること。
　3　全出力又は蓄電池容量の欄には、変電設備、急速充電設備又は発電設備にあっては全出力を、蓄電池設備にあっては蓄電池容量（定格容量）を記入すること。
　4　届出設備の概要欄に書き込めない事項は、別紙に転載して添付すること。
　5　当該設備の設計図書を添付すること。
  6  ※の欄は、記入しないこと。