第４号様式（第４条関係）

届出住宅の消防法令適合状況に関する照会書
年　　月　　日　

　　　　　消防署長　　　　　　　　　様

申請者　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先　　　　　　　　　　　　
　
下記の届出住宅の消防法令の適合状況について照会します。

記

１　名　称（届出住宅の名称）

２　所在地（届出住宅の所在地）

３　代表者氏名

４　申請理由

５　備　考

	
※受付欄	※経過欄	

		
備考 　※印の欄は、記入しないこと。